Megcímkézve
„Labelled Patient”
Háttér: sürgősségi betegellátó osztályon naponta találkozunk ittas állapotban beszállított betegekkel. Beérkezésükkor, illetve már a prehospitalis ellátás során megbélyegzésre kerülhetnek a betegek a „már megint egy részeg” jelzővel. Az ehhez hasonló jelzők használata azonban veszélyeket rejthet – nem korrekt paraméterezés, nem megfelelő triage kategória-, ugyanis egy ittas állapotú beteget zavart betegnek kell tekintenünk mindaddig, amíg a zavartság oka nem tisztázódik egyértelműen.
ESET:
58 éves férfi beteget mentőszolgálat szállítja sürgősségi ambulanciánkra háziorvosi beutalóval. A beutaló leírása szerint, betegünk egy kocsmában(!!!) 5-6 pálinka elfogyasztását követően – ami a szemtanú (kocsmáros) elmondása szerint szokott mennyiség – hirtelen elvágódott, miközben jobb fülét a pult sarkába ütötte. Szemtanúk szerint a beteg 5 percig volt eszméletlen. Kiérkező háziorvos enyhe vérzést tapasztalt a fülcimpa felületes sebéből, a beteg félrebeszélt, valamint minimális facialis asszimmetriát (!!!) is észlelt. Kiérkező mentőegység 150/100 Hgmm-es vérnyomást, 100/perc-es pulzust, 84%-os O2 szaturációt,6,8 mmol/l -es vércukrot, 18/perc-es légzésszámot mért, a beteg GCS-se: sz:3-v:5-m:6 volt.
A beteg korábbi anamnéziséből appendectomia emelhető ki, más nagyobb megbetegedése nem volt. Gyógyszert rendszeresen nem szed. Gyógyszerérzékenységről nem tud.
A betegtől beérkezése után érdemi anamnézist nem tudtunk felvenni. A viselkedése meglehetősen agresszív volt, mind verbálisan, mind fizikálisan fenyegető magatartása volt. A feltett kérdésekre késéssel válaszolt vagy azokat figyelmen kívül hagyta. Beszéde elmosott jellegű volt. Többszöri rákérdezésre panaszt, fájdalmat nem említett.
Fizikális vizsgálattal: közepesen fejlett, kissé sovány férfi beteg. Oedema, icterus, cyanosis nem látható. Közepesen vérbő nyálkahártyák, nedves, nem lepedékes nyelv láthatóak. Szimmetrikus mellkas, jól kitérő rekeszek, érdes sejtes légzés, zörej nem hallható. Ritmusos szívhangok, zörej nem hallható. Has: eltérés nélküli, hepar, lien nem tapintható, közepesen élénk bélhangok. Vesetájak szabadok. Meningealis izgalmi jel nincs. Pupillák kerekek, egyenlőek, centrálisak, fényre direkt, indirekt jól reagálnak. Tekintésirányú nystagmus, kettőslátást nem jelez. Arc-asszimmetria nincs, szemhéjzáras, fogmutatás megtartott. Kiöltött nyelv nem deviál. Végtagokon paresis, latens paresis nem észlelhető. Célkísérletek kissé pontatlanok. Rombergben kissé bizonytalan. Beszéde dysarthriás, elkent. Magatartása agresszív. Jobb fülkagyló alsó harmadában 2x2 cm-es, a fülkagyló mögött 2 x1,5 cm-es felületes hámhiány került leírásra.
Vérnyomása 120/70 Hgmm, pulzusa 65/perc, oxigén szaturációja 98%, testhőmérséklete 36,2 C, légzésszáma 16/perc volt. GCS-se: sz:4-v:4-m:6 volt. Vérgázvizsgálata során jelzetten acidotikusabb pH-t, valamint minimálisan emelkedett laktát szintet észleltünk. EKG-n akut eltérés nem ábrázolódott. Laborban kóros érték nem mutatkozott.
Obszervációja során betegünk agresszív magatartása miatt korlátozó intézkedés bevezetésére kényszerültünk, valamint ellátásként Haloperidolt kapott intravénásan titrálva, valamint oxgént.
Tekintettel arra,
- hogy a beteg zavartsága nem állt összhangban az elfogyasztott- egyébiránt a beutaló szerint szokványos- alkoholmennyiséggel,
- hogy a beszéde dysarthriás volt,
- hogy a vizsgáló háziorvos kiérkezésekor észlelt egy enyhe facialis assziemtriát,
- hogy eszméletvesztés történt,
- hogy fejsérülés történt,
- hogy GCS-se 14/15 volt,
sürgős koponya CT vizsgálat elvégzését indikáltuk.
Koponya CT-n jobb oldalon frontalisan 40 mm átmérőjű területen bizonytalan hypodensitás került leírásra, valamint periventricularisan is mutatkoztak foltos, bizonytalan hypodens vascularis eltérések.
CT-t követően a beteg viselkedése konvencionális volt, kérdésekre adequatan válaszolt..
Háttér
Az ittas állapotú beteget mindaddig zavart betegnek kell tekintenünk, amíg a zavartság oka egyértelműen nem tisztázódik. Kiemelten fontos az első ellátó, mentőszolgálat, szemtanúk általi heteroanamnesis.
Zavartságot a következő állapotok okozhatnak:
- Craniocerebralis sérülés (subduralis/epiduralis vérzés, commotio)
- Metabolicus enchephalopathia (gyógyszer, kábítószer, alkohol, hypo/hyperglycaemia, veseelégtelenség, májelégtelenség)
- Légzési elégtelenség
- Folyadék-, sav-bázis és ionzavarok
- Cerebrovascularis betegségek (stroke, hypertensiv enchephalopathia)
- Fertőzések (encephalitis, meningitis, sepsis)
- Intracranialis térfoglalások
- Epilepsia, postictalis állapotok
- Hypo/hyperthermia
- Syncope
- Pszichiátriai betegségek
Fejsérülés fennállásakor a következő esetekben kell koponya CT vizsgálatot kérni (www.nice.org):
- GCS<13/15 a sérülés óta bármikor
- GCS 13-14/15 2 órával a sérülést követően
- Gyanított nyílt vagy depressziós koponyatörés
- Bázistörés bármilyen gyanúja esetén (fül, orr, szem)
- Post traumás görcs
- Fokális neurológiai deficit
- >1 x hányás (kivéve 12 év alatti gyerek, ahol a klinikum a meghatározó)
- Amnézia>30min a sérülés előtti eseményekre
- Eszméletvesztés és/vagy amnézia kombinálva a következőkkel: kor>65, véralvadási zavar(öröklött, szerzett, gyógyszeres), veszélyes baleseti mechanizmus (elütés, 1m-ről leesés)
Rosier score:
Stroke gyanús betegeknél a Rosier score-t több országben is használják a stroke és lysis lehetőségének eldöntésére. A skála kitöltésénél rögzíteni kell a beteg beérkezésének időpontját, a tünetek fennállásának kezdetét, a GCS értékét, a vérnyomást, valamint a vércukrot. Ha a vércukor értéke 3,5 mmol/l alatt van, elsőként a vércukrot kell normalizálni, majd ezt követően újonnan elvégezni a skála kitöltését. -1 pontot kap a beteg, amennyiben eszméletvesztése, ájulása, görcsrohama volt, +1 pontot, ha facialis paresise, felső-,alsó végtag paresise, beszédzavara, látótérkiesése van. A skálán az összpontszám -2-től + 5-ig terjedhet. Ha 0-nál nagyobb értéket kapunk, akkor stroke fennállása valószínű, ebben az esetben ha a beteg lysis időn belül van, akkor stroke centrumba kell irányítani. Ha 0, illetve ennél kevesebb pontot számolunk, akkor stroke megléte nem valószínű. Bár a fenti skála segítségével nem tudunk stroke-ot kizárni, mégis egyfajta támpontot nyújt a beteg diagnosztikai/terápiás útjának megválasztásában. Betegünk esetében az összpontszám 0 pont volt (eszméletvesztés, beszédzavar), stroke fennállása a Rosier score szerint nem volt valószínű.
A legtöbb alkoholos beteg, sérült, hajlamos elbagatellizálni a bajt. „Majd kialszom magam és reggelre minden rendben lesz”-mondják. Tudnunk kell, hogy bizony nem ritka a súlyos betegség, sérülés, melynek tüneteit egyrészt tompíthatja az alkohol, ugyanakkor egy metabolikus vagy organikus betegség tünetei is utánozhatnak ittassághoz hasonló állapotot. Az ittas beteg az ellátó orvosok nagy részében visszatetszést vált ki. Valljuk be őszintén, egyikünk sem szeret ittas beteggel foglalkozni.
Azonban minden beteget gondosan meg kell vizsgálni, még az ittas beteget is!
