57 éves nőbeteg érkezett -mentővel, háziorvosi beutalóval- a sürgősségi osztályra 4-5 órával ezelőtt (hajnalban) kezdődött, fokozatosan kialakult fejfájás miatt. Korábban is gyakran volt fejfájása, jelenlegi nem erősebb, ugyanott érzi, nem különbözik karakterében a korábbiaktól. Jelenleg fejtetőn érzi, leginkább tensiós jellegű fejfájáshoz hasonlítható. Szédülés, hányinger, hányás nem volt. Mellkasi fájdalmat, fulladást, hasi panaszt negál. Elmondása szerint sérülés nem érte.
Korábban spondylosis és discopathia cervicalis, coxarthrosis, hypertonia és szorongásos, depressziós betegségek kerültek leírásra a dokumentáció alapján. Előírt gyógyszereit nem szedi. Gyógyszer-túlérzékenységről nem tud. Alkoholfogyasztást negál.
Fizikális vizsgalattal: kissé elhanyagolt, „potátor” küllemű nőbeteg. Oedema, icterus, cyanosis, kiütés nem látható. Norm. vérbő nyálkahártyák, kissé száraz nyelv láthatóak Egyenlően kitérő rekeszek, érdes sejtes légzés, zörej nem hallható. Ritmusos szívhangok, zörej nem hallható. Has: eltérés nélküli, hepar, lien nem tapintható, normális bélhangok. Pupillák kissé szűkek, fényre, konvergenciára reagálnak. Szemmozgások szabadok, nystagmus, kettőslátás, látótérkiesés nincs. Arc-asszimmetria nincs, szemhéjzáras, fogmutatás megtartott. Végtagokon paresis, latens paresis nem észlelhető. Rombergben megáll, kissé bizonytalan. Tarkókötöttség nem észlelhető, discopathia miatt a nyaki gerinc mozgatásra -régóta- fájdalmas.
Vérnyomása jobb karon 110/80 Hgmm, bal karon 130/90Hgmm, O2sat:95%, T: 37 Celsius D-cont Vc: 9,3 mmol/l, EKG: akut eltérés nélküli Laborleletei közül eltérést a 22.5 μmol/l totál Bi, 672 U/l LDH, 10,31 G/l FVS mutatott.
A beteget obszerváltuk, ezalatt Salsol infúzió, 1 g paracetamol terápiát kapott. Obszerváció ideje alatt panaszai megszűntek Fejfájásai miatt korábban vizsgálva nem volt, emiatt -10 nap múlva- neurológiai szakrendelőbe előjegyeztük. Lánya kíséretében otthonába távozott.
Másnap ismételten jelentkezik ambulanciánkon a beteg. Lánya elmondása szerint zavartan viselkedik. Fizikális státusában a jelzett tarkókötöttség és a zavart beszéd jelent változást.
Ezen változások miatt CT vizsgalat készült. CT leleten frontális subduralis vérzés és contusio, valamint occipitalis -kisebb- contusio és linearis koponya repedés volt látható. Elváltozásai traumás eredetűnek imponálnak. Idegsebészeti terápia nem jött szoba, konzervatív terápia és obszerváció céljából osztályra került
Háttér:
A szakmai irányelvek hasonló álláspontokat fogalmaznak meg a fejfájások beosztására és kivizsgálására (US Headache Consortium, International Headache Society, SIGN és az EÜM irányelvek).
Primer fejfájások 3 fő csoportja: tensios, cluster, migren, pontosan lefektetett terápiás elvekkel
Azonban a sürgősségi kivizsgálásokkal kapcsolatosan meglehetős bizonytalanság található mind az elvégzendő vizsgalatok, mind annak időfaktora tekinteteben.
Alapvetően megegyezik, hogy mi tekinthető alarmírozó jelnek, amikor sürgős képalkotó (leginkább CT) szükséges a másodlagos fejfájás kizárására:
· Első, vagy hirtelen kialakult fejfájás (worst ever/thundercalp)
· Neurológiai gócjel, perzisztáló eltérés
· Altered mental status
· Korábbihoz képest megváltozott jellegű fejfájás
· szisztémás betegséggel járó fejfájás (láz, tarkókötöttség)
· immunokomprimalt/ HIV fertőzött beteg
· látászavarral társuló fejfájás
Akut fejfájásban elvégzendő egyéb vizsgalatok:
vércukor, vérgáz, (karboxihemoglobin?), vérkép, We, ionok, karbamid, gyanú eseten haemokultúra esetleg LP (SAV gyanú negatív CT ellenére, meningitis gyanú).
Minor fejsérülés után néha hetekig, hónapokig fennálló fejfájás -neurológiai abnormalitás nélkül- az úgynevezett post concussion syndrome (PCS), mely nem igényel akut képalkotó viysgálatot. Ilyen esetben javasolt minor analgetikus terápia (ibuprofen 400mg 3x), valamint megfontolandó metoclopramid (10mg 3x). Fontos a kontrollvizsgalat, 1 hét múlva, melyen nem szűnő panaszok eseten CT megfontolandó.
Konklúzió:
A fejfájások sürgősségi kivizsgálása meglehetősen összetett feladat. Az alapos, részletes anamnézis rendkívül fontos, bár -mint a fenti esetben- előfordul, hogy nem derül fény fontos anamnesztikus adatokra (családon belüli „konfliktus”, vagy ittas állapotban szerzett sérülés). A fizikális jelekben kifejezetten fontos a neurológiai status és az esetleges szekunder okokra utaló jelek (We, láz.stb).
Minor analgetikumra szűnő, nem komplikalt (annak tartott) fejfájás eseteben is fontos az utánkövetés, szükség szerint ambuláns kivizsgálás.
